Giliųjų venų trombozė
Giliųjų venų trombozė - tai ūmus visiškas arba dalinis šių kraujagyslių užakimas, kai jų spindyje susidaro trombas.
Pati dažniausia yra kojų giliųjų venų trombozė. Jos komplikacijos - PLAUČIŲ ARTERIJOS EMBOLIJA ir POTROMBOZINIS SINDROMAS - esti itin pavojingos gyvybei ir sveikatai.
Pažastinės ir poraktinės venų trombozė, dar vadinama Pedžeto Šrioterio (Paget Schrotter) sindromu, pasitaiko daug rečiau. Jai atsiradus, plaučių arterijos embolija priklauso beveik kazuistikai, o potrombozinio sindromo tuomet niekada nebūna.
PLAUČIŲ ARTERIJOS EMBOLIJA įvyksta, kai iš giliųjų kojų venų arba apatinės tuščiosios venos atitrūksta trombas ir patenka į plaučių arteriją. Kiekvienu giliųjų kojų venų trombozės atveju gali įvykti plaučių arterijos embolija. Jei nuo šios komplikacijos ligonis nemiršta, tai dažniausiai jo fizinė būklė dėl plautinės hipertenzijos labai pablogėja.
POTROMBOZINIS SINDROMAS po giliųjų venų trombozės atsiranda iškart arba palengva per keletą metų. Ištinusios kojos, trofinės opas, celiulitas labai riboja fizinę, neretai ir protinę žmogaus veiklą, sukelia sunkių socialinių pasekmių.
Giliųjų venų trombozė yra labai aktuali šiuolaikinės medicinos problema dėl šių priežasčių:
Europoje
Remiantis paskutiniaisiais statistikos duomenimis, galima pasakyti, kad Vakarų Europos šalyse giliųjų venų trombozės dažnis yra 160 susirgimų 100 000 gyventojų per metus, o mirtinų plaučių arterijos ernbolijų būna 60 - 100 000 gyventojų.
Veninės kilmės trofinių opų turi 0,3% gyventojų. Jei čia priskaičiuosime ir tuos ligonius, kuriems opos yra užgydytos, tai trofinių opų dažnis išaugs iki 1%. Kitaip sakant, veninės kilmės trofinių opų turi apie 300 gyventojų iš 100 000.
Lietuvoje
Perskaičiavus iš Consesus Statement. Prevention of Venous Trombembolism. (1997) pateiktų duomenų, Lietuvoje statistiniai duomenys turėtų būti tokie:
apie 5000 giliųjų venų trombozės atvejų per metus, apie 2500 mirtinų plaučių arterijos embolijų per metus, apie 11000 - 12 000 ligonių, turinčių veninės kilmės trofinių opų.
Koks opų, susidarančių dėl giliųjų venų trombozės, santykis su opomis dėl paviršinių venų varikozės, statistika nepateikia.
Pastaba Lietuvoje šie skaičiai turėtų būti didesni dėl:
Pagrindiniai simptomai:
Ligoniui skauda, kai galūnė palpuojama venų projekcijoje. Blauzdos skausmas stiprėja einant ir stovint. Skausmas stovint yra labai svarbus simptomas, nes jis visai nebūdingas arterinės kraujotakos sutrikimui. Juosmenį skauda, kai esti apatinės tuščiosios venos klubo venų trombozė.
Galūnės edema - labai svarbus giliųjų venų trombozės požymis. Ji esti didžiausia tuomet, kai trombuojasi pakinklio, šlauninė ir blauzdos venos. Mažiau galūnė pabrinksta, kai trombas užkemša klubo venas, o periferija lieka nepažeista. Kai trombuojasi blauzdos raumenų venos, blauzda esti įtempta, nes tarp fascijų tvenkiasi skystis. Blauzdos kietumas palpuojant yra labai svarbus simptomas ir padeda diferencinei diagnostikai.
Labai būdinga melsvai pilka odos spalva (lividus). Šio simptomo jautrumas 80%, specifiškumas 93%.
Homano simptomas būdingas šiek tiek mažiau nei pusei ligonių, kuriems yra giliųjų kojos venų trombozė. Tai tikrinama tokiu būdu: gulinčiam ligoniui atliekama pasyvi forsuota dorsalinė pėdos fleksija. Lenkiant pėdą, ligoniui skauda užpakalinius blauzdos raumenis.
Ambulatoriniam ligoniui simptomai visada būna ryškesni, negu tuomet, kai trombzė įvyksta gulinčiam ligoniui.
Besimptomė giliųjų venų trombozė Trombozė gali būti ir be jokių simptomų. 15% ligonių plaučių arterijos embolija įvyksta, nesant giliųjų venų trombozės požymių.
Simptomai gali būti labai menki, nežiūrint, kad venų trombozė masyvi ir apima net proksimalias venas (klubo ir šlaunine veną). Daugiau nei pusei ligonių, kuriems įvyko blauzdos venų trombozė, liga lieka išvis nediagnozuota.
Kojų giliųjų venų trombozę kartais nelengva atskirti nuo šių ligų:
Tyrimo metodai
Iš daugelio įvairių tyrimo metodų tik venografija ir venų ultrasonografija pasirodė esą pakankamai tikslūs, diagnozuojant giliųjų venų trombozę simptominiams ligoniams. Venų ultrasonografija, atliekama dvigubo skenavimo aparatu, yra pirmojo pasirinkimo metodas. Diferencijuojant giliųjų venų trombozę, papildomas labai vertingas mėginys- tai d-dimerų nustatymas.
Venografija
Ji atliekama įšvirkštus kontrastinės medžiagos į paviršinę veną nugariniame pėdos paviršiuje. Kontrastinė medžiaga teka giliosiomis venomis proksimalia kryptimi. Blauzdos, šlaunies ir dubens rentgeno nuotraukos parodo giliųjų venų prisipildymo defektus. Svarbu, kad venogramose matytųsi įtekėjimo į apatinę tuščiąją veną (v. cava inferior) vieta ir pati vena.
Atliekant venografiją. būtina laikytis techninių sąlygų:
Venografiją esti patikimesnė, jei galima padaryti ir fleboskopiją. Tuomet galima parinkti, kurių vietų rentgenogramas atlikti.
Venografija turi parodyti:
Dvigubas skenavimas
Ultragarso daviklis pirmiausia uždedamas kirkšnyje ant bendrosios šlauninės venos. Toliau juo slenkama pagal šlauninę veną, ją išryškinant. Pakinklio duobėje išryškinama pakinklinė vena ir slenkama iki jos trišakumo (trifurkacijos). Pakinklinė vena švelniai spaudžiama davikliu ir aiškinamasi, ar jos spindis užsispaudžia, ar ne. Jei venos spindis, švelniai jį spaudžiant, neužsispaudžia, tuomet pakinklinės venos trombozė - neabejotina. Blauzdos venas išryškinti ir pamatyti (vizualizuoti), galima, tik turint patyrimo echoskopuoti venas. Pakinklinės venos dvigubas skenavimas yra mažiau jautrus ir specifinis, nei užakusių proksimalinių venų. Tačiau šis metodas gali būti patikimesnis - tai priklauso nuo tiriančiojo patirties ir skiriamosios ultragarso aparato galios.
Bendrieji rizikos veiksniai:
Amžius daugiau nei 40-60 m. Nutukimas Piktybinis procesas Anksčiau buvusi giliųjų veną trombozė ar plaučių arterijos embolija Venų varikozė Trombofilija Anestezijos būdas* Operacijos trukmė* Nejudrumas prieš operaciją ir po operacijos Hidratacijos lygis arba adekvatumas Priešoperacinė hospitalizacija ilgesnė nei 5 d. Trofinė blauzdos opa Anksčiau buvę kraujo (daugiau kaip 500 g) perpylimai.
Kai kuriais atvejais, jei ligonis turi daugiau kaip 40 m., jo amžius jau yra rizikos veiksnys, pavyzdžiui, ligoniui, kuriam daroma ilgai trunkanti operacija sukėlus bendrąją nejautrą (narkozę). Amžius virš 60 m. yra rizikos faktorius visais atvejais.
Narkozė, trunkanti ilgiau nei 45 min., laikoma rizikos veiksniu. Kai operuojama naudojant regioninę nejautrą (spiralinę, epidurinę), giliųjų venų trombozės ir plaučių arterijos embolijos grėsmė esti daug mažesnė.
Operacija, ypač pilvo (intraabdominalinė), trunkanti ilgiau nei 45 min., yra rizikos veiksnys. Trombozės pavojus labai padidėja, jeigu tokia operacija trunka daugiau nei 150 min.
Pavojingiausios chirurginės operacijos
Operacijos dėl nugaros smegenų traumos (ir pati nugaros smegenų trauma) 75-80% Kelio sąnario protezavimas Kojos amputacija Operacijos dėl šlaunikaulio lūžimo Klubo sąnario protezavimas Apatinės galūnės kaulų lūžimai Prostatektomija. Pilvo operacijos Ginekologinės operacijos Inkstų transplantacija Torakalinės (ne širdies) operacijos Neurochirurginės operacijos Atvira meniskektomija 20-25%
Čia operacijos išvardintos nuo didžiausią pavojų keliančių nugaros smegenų operacijų (75-80%) mažėjančios rizikos seka. Iš visų minimų operacijų atvira meniskektomija tu mažiausią giliųjų venų trombozės riziką (20-25%). Iš ortopedinių operacijų pati pavojingiausia yra šlaunikaulio kaklelio osteosintezė, atliekama dėl jo lūžimo - tuomet rizika sudaro 50%.
Daugiau nei 50 mikrogramų estrogenų giliųjų venų trombozės ir plaučių arterijos embolijos grėsmę padidina 10 kartų.
Tačiau ir nuo 30 mikrogramų estrogenų rizika padidėja 3 kartus.
Pakaitinė hormonų terapija didina plaučių arterijos embolijos riziką 4 kartus.
Giliųjų venų trombozės ir plaučių arterijos embolijos dažnis nėščiosioms: 13-50 GVT 100 000 prieš gimdymą
150 PAE 100 000 po gimdymo
Nėščiosios giliųjų venų trombozes ir plaučių arterijos embolijos rizikos veiksniai yra šie:
anksčiau buvę:
KOJŲ GILIŲJŲ VENŲ TROMBOZĖ IR PLAUČIŲ ARTERIJOS EMBOLIJA, (didelis rizikos veiksnys)
CEZARIO PJŪVIS, NUTUKIMAS, KAI GIMDO VYRESNĖS MOTERYS, TROMBOFILIJA.
Giliųjų venų trombozę pagal klinikinius simptomus galima nustatyti tik 50% nėščiųjų, kadangi nėščiosioms labai būdinga besimptomė blauzdos venų trombozė. Todėl visoms nėščiosioms kojų venas reikėtų tirti ultragarsu (dvigubo skenavimo būdu).
Apie 75% ligonių, mirštančių ligoninėse nuo plaučių arterijos embolijos, yra gydęsi dėl įvairių vidaus ligų. Tai daugiausia ligoniai, kuriems teko gulėti ilgesnį laiką nepasikeliant iš lovos. Vakarų Europos klinikose bendras mirštamumas yra apie 10%, o nuo plaučių arterijos embolijos ten miršta 1 iš 10 ligoninėse mirusių ligonių.
Ligoniai, ištikti smegenų infarkto, priklauso tai pačiai rizikos kategorijai kaip ir ligoniai po ortopedinių operacijų, kadangi abiejų šių grupių sergantieji ilgam prikaustyti prie patalo, jie esti vyresnio amžiaus. Ligoniai, ištikti miokardo infarkto, turintys širdies veiklos nepakankamumą, plaučių ir kvėpavimo takų infekciją arba reikalingi intensyvios slaugos dėl kitų ligų, priklauso vidutinės rizikos grupei, kur giliųjų venų trombozės tikimybė yra apie 25%.
Didelės rizikos grupei priskiriamos šios vidaus ligos:
miokardo infarktas + šokas, insultas + ligonio amžius < 70 m. trombofilija
Hematologiniai veiksniai
įgimta trombofilija
Giliųjų venų trombozė, įvykusi ligoniams, jaunesniems nei 40 m., 25% atvejų susijusi su įgimta trombofilija.
Įgimtai tiornbofilijai patvirtinti privalu padaryti:
APC-R, proteino S, proteino C, antitrombino III, disfibrinogenemijos mėginius, kraujo tyrimą (ir ištirti trombocitų skaičių).
Padidėjęs eritrocitų ir trombocitų skaičius - svarbus giliųjų venų trombozės ir plaučių arterijos embolijos rizikos veiksnys.
PROFILAKTIKOS PRIEMONĖS SUMAŽINA GILIŲJŲ VENŲ TROMBOZĖS IR PLAUČIŲ ARTERIJOS TROMBEMBOLIJOS GRĖSMĘ NUO 5 IKI 30 KARTŲ.
Tuo pat matu profilaktikos priemonės smarkiai mažina potrombozinio sindromo, limfedemos ir tretinių opų atsiradimo pavojų.
Profilaktikos priemonés
•HEPARINAS (mažomis dozėmis),
•MAŽOS MOLEKULINĖS MASĖS HEPARINAS (MMMH),
•DEKSTRANAI,
•ANTIAGREGANTAI,
•MECHANOTERAPIJA,
•MIKROCIRKULIACIJĄ GERINANTYS VAISTAI
Heparinai
Heparinas ir mažos molekulinės masės heparinai (MMMH) yra veiksmingiausi ir svarbiausi vaistai, dabar vartojami kojų giliųjų venų trombozei ir plaučių arterijos embolijai gydyti bei jų profilaktikai.
Antikoaguliacinis heparino efektas susijęs su jo gebėjimu jungtis į kompleksą „heparinas-antitrombinas III (ATIII)-trombinas (IIa)" ir tokiu būdu blokuoti trombiną. Tiksliau sakant, šį kompleksą geba sudaryti heparine esantis pentasacharidas. Be to, heparinas pagreitina faktorių Xa ir IXa aktyvinimą. IXa faktorius, dalyvaujant Ca jonams (protrombinazės kompleksas), protrombiną verčia trombinu. Inaktyvinant Xa faktorių, heparinas nesudaro tokio pat komplekso.
Xa faktorių tiesiog inaktyvina heparino-ATIII kompleksas. Iš šių faktorių heparinui labiausiai jautrus trombinas, kuris katalizuoja fibrinogeno virtimą fibrinu.
Heparino ribotumas priklauso nuo jo savybės jungtis su plazmos proteinais ir endotelio ląstelėmis. Tai lemia labai sudėtingą heparino klirenso mechanizmą. Todėl antikoaguliacinis atsakas į fiksuotas heparino dozes yra labai nevienodas. Nuo šios heparino savybės priklauso ir atsparumo heparinui reiškinys.
Heparinas taip pat menkai stabdo trombocitų funkciją. Silpnosioms heparino savybėms priklauso ir tai, kad antikoaguliacinį heparino poveikį gali neutralizuoti trombocitų faktorius 4, kuris atsipalaiduoja iš aktyvintų trombocitų.
Mažos molekulinės masės heparinai (MMMH) "peržengia" tėvo heparino ribotumą. MMMH gaunama iš heparino (jo molekulinė masė 15 000), skaldant jį į fragmentus, kurių molekulinė masė nuo 4000 iki 6500. Mažesnės nei 5400 masės heparino molekulės taip pat turi unikalųjį pentasacharidą kaip ir heparinas. Pentasacharidas ir čia įeina į kompleksą su ATIII ir trombinu, tačiau daug mažesniu santykiu nei heparino atveju, todėl jo savybė blokuoti trombiną yra redukuota.
Tačiau už tai mažos molekulės, sudarydamos kompleksą su ATIII, daug efektyviau katalizuoja Xa inaktyvinimą. MMMH antifaktoriaus Xa santykis su antifaktoriumi IIa yra 4:1, o heparino šių antifaktorių santykis yra 1:1. Kitaip tariant, MMMH - daug veiksmingesnis Xa inhibitorius. MMMH yra atsparesnis aktyvintų trombocitų faktoriui 4. MMMH neturi tokias traukos kaip heparinas jungtis su plazmos ir tarpląsteliniais proteinais. Jo atsakas į fiksuotas dozes yra prognozuojamas.
MMMH pusinės eliminacijos periodas yra 2 - 4 kartus ilgesnis nei heparino. Kadangi MMMH išsiskiria per inkstus, pusinės eliminacijos periodas pailgėja, jeigu inkstų funkcija sutrikusi.
Giliųjų venų trombozės ir plaučių arterijos embolijos profilaktikai galima vartoti hepariną, mažomis dozėmis: 5000 VV švirkščiama kas 12 val. į pilvo poodį.
Patyrimas rodo, kad prieš operaciją užtenka sušvirkšti vieną 5000 VV dozę į pilvo poodį 2 val. prieš prasidedant operacijai. Po operacijos švirkščiama 5000 VV kas 8 val. tačiau daugiau linkstama prie 12 val. pertraukų. Kai heparino skiriama tokiomis dozėmis, nereikalinga laboratorinė kontrolė. Tačiau skiriant hepariną kas 8 val., vis dėlto esti šioks toks kraujavimo pavojus.
Todėl smegenų, stuburo ir akių operacijų atvejais tokia profilaktika heparinu netaikoma.
Profilaktinis heparino efektyvumas yra daug mažesnis negu mažas molekulinės masės heparinų (MMMH).
MMMH itin tinka giliųjų venų trombozės ir plaučių arterijos embolijos profilaktikai prieš operacijas ir po jų. Jų skiriama ligoniams, kuriuos ištiko smegenų infarktas ar stuburo trauma. Ypač jie veiksmingi prieš proksimalinę giliųjų venų trombozę.
MMMH labai veiksmingi didelės rizikos ligoniams, kuriems daromos: planinės šlaunikaulio kaklelio operacijos, operacijos dėl šlaunikaulio lūžimo, didelės bendros chirurgijos operacijos, didžiosios kelio sąnario operacijos, taip pat, kuriuos ištiko stuburo trauma ar insultas. Visais šiais atvejais MMMH yra daug efektyvesnis giliųjų venų trombozės ir plaučių erterijos embolijos profilaktikai nei mažos heparino dozės.
Mažos molekulinės masės heparinai
MMMH tinkamesni nei heparinas, nes:
MMMH dozavimas giliųjų venų trombozės ir plaučių arterijos embolijos profilaktikai
Profilaktiškai dažniausiai pakanka vienos MMMH injekcijos į poodi. Kaip pavyzdį pateikiame tinzaparino (Innohep) dozavimą.
Paros dozė yra 50 TV anti Xa faktoriaus kg kūno masės per valandą.
Prieš bendros chirurgijos, ortopedines ir ginekologines operacijas švirkščiama į pilvo poodį:
0,35 ml 2 val. prieš operaciją šios talpos švirkštu, kai ligonis sveria mažiau nei 80 kg.
0,45 ml 2 val. prieš operaciją, kai ligonis sveria daugiau nei 80 kg.
Po operacijos ši dozė švirkščiama vieną kartą per dieną tol, kol ligonis pradeda vaikščioti.
Dekstranas
Sumažina plaučių arterijos embolijos riziką 4 - 5 kartus, bet menkai padeda išvengti giliųjų venų trombozės.
Pavojai:
Anafilaksinis šokas
Širdies perkrovimas
Dekstranas nėštumo metu kontraindikuotinas. Jį galima vartoti tik tuomet, kai vaikas jau gimė (natūraliu būdu ar per cezario pjūvį).
Antiagregantai
Aspirinas ir tiklopidinas
Trombų susidaro, kai susiformuoja fibrinas ir kai jo sankaupų vietose „susiklijuoja" trombocitai (agregacija). Taigi tombocitų agregacija, be abejonės, skatina tolesnį trombo augimą. Todėl, manoma, kad vaistai, stabdantys agregaciją, gali būti svarbūs užkertant kelią trombų plitimui. Deja, daugiacentriai tyrimai, atlikti ligonimas po pilvo, planinių ir skubių ortopedinių operacijų, rodo nedidelį aspirino veiksmingumą sumažinant tromboembolinių komplikacijų. Daugiau galima tikėtis iš naujesnės kartos antiagregantų - tiklopidino ir klopidogrelio.
Gydymas antiagregantais sumažina plaučių arterijos embolijos riziką 3 kartus, kojų venų trombozės riziką - 1,5 karto. Šie duomenys gauti, duodant aspirino po 1000-1500 mg per dieną.
Mechanoterapija
Terminas mechanoterapija mūsuose dar neprigijęs, todėl reikalingas paaiškinimo. Žinomos šios profilaktinės mechanoterapijos priemonės:
Spaudžiančius kojinės, bintavimas elastiniu bintu, pneumatinė kompresija tai ir yra kompresinės terapijos metodai.
Kompresinės terapijos poveikis:
Mechanoterapijos metodai veiksmingi didelės ir vidutinės rizikos ligoniams. Išskyrus elastines spaudžiamąsias kojines, kiti metodai dar nėra labai paplitę.
Mechaninis veiksnys yra labai svarbus operacijos metu. Mažas operacijos traumatiškumas, optimalus skysčių balansas, ankstyva ligonio mobilizacija - labai svarbūs profilaktikos elementai.
Visi šie kompresinės terapijos komponentai yra reikšmingi venų trombozės profilaktikai. Ypač svarbu tai, kad kompresinė terapija greitina kraujo tekėjimą venomis.
Kojos raumenų spaudimo stiprumas turi būti laipsniškas. Jeigu pėdos, čiurnos sąnario ir apatinio blauzdos trečdalio spaudimą prilyginsime 100%, tai blauzdos spaudimas bus 70%, šlaunies virš kelio -50%, viršutinio šlaunies trečdalio - 40%. Dabartinės spaudžiančiosios kojinės ir gaminamos, išlaikant tokią spaudimo proporciją. Bintuojant elastiniu bintu reikėtų stengtis nors apytiksliai išlaikyti nurodytą spaudimo stiprumą.
Pneumatinė kompresija atliekama specialiu aparatu. Jo pagrindinė dalis yra manžetė, į kurią telpa visa koja. Į manžetę pumpuojant orą, koja pradedama spausti nuo pėdos ir čiurnos sąnario, paskui aukštyn iki šlaunies.
Elastinės spaudžiančiosios kojinės yra patogios nėšcioms moterims. Jeigu nėščioji neturi kitų rizikos veiksnių, tai profilaktiškai pakanka šių kojinių, kurių spaudimas neviršija 20 mm Hg. Tačiau, jeigu esama dar papildomų rizikos veiksnių, tarkim, paviršinių venų varikozė, potrombozinis sindromas, nutukimas ir t.t., reikėtų raudoti gydomąsias spaudžiančiąsias kojines, kurių spaudimas nuo I (21,2 mm Hg) iki IV klasės (>60 mm Hg). Panašūs kompresinės profilaktinės terapijos principai taikomi ir prieš operacijas, ir po jų.
Pneumatinė kompresija ir elektrinis raumenų stimuliavimas profilaktiškai naudojami nejudriems ligoniams, kuriems tenka ilgesnį laiką gulėti lovoje.
Profilaktika chirurgijoje ir ginekologijoje
Rizikos grupės
Maža rizika
Profilaktikos metodai:
Vidutinė rizika
Profilaktikos metodai:
Populiariausias dabar profilaktikos metodas, taikomas šios rizikos grupės ligioniams - tai MMMH + elastinės laipsniškai spaudžiančios kojinės.
Didelė rizika
Profilaktikos metodai:
Tokios pat profilaktikos priemonės kaip ir vidutinės rizikos grupės pacientams - MMMH ir elastinės spaudžiančiosios kojinės.
Vidutinės ir didelės rizikos ligoniams gydymas dekstranu ir aspirinu nėra tinkamo pasirinkimo metodai.
Šie abu vaistai profilaktiškai prieš giliųjų venų trombozę ir plaučių arterijos trombemboliją veikia silpnai.
Geriausia profilaktikos priemonė, padedanti išvengti giliųjų venų trombozės ir plaučių arterijos embolijos po ortopedinių operacijų, yra mažos molekulinės masės heparinas (MMMH). Jo skiriama 2 val. prieš operaciją, paskui po operacijos kasdien vieną kartą per parą, kol ligonis pradės vaikščioti.
Jį galima derinti su mechanoterapija (elastinės laipsniškai spaudžiančios kojinės, pneumatinė kompresija). Antiagregantai tik šiek tek sumažina giliųjų kojų venų trombozes grėsmę.
Regioninė anestezija (spinalinė arba epidurinė) - tai ne kontraindikacija terapijai heparinu mažomis dozėmis. Tačiau labiau čia tinka MMMH.
Bendrosios chirurgijos, urologinės ir ginekologinės operacijos
MMMH ne tik sumažina tromboembolinių komplikacijų dažnį po chirurginių operacijų, bet ir bendrą mirštamumą, ypač senyvų žmonių.
Heparinas, skiriant jo po 5000 VV kas 12val., taip pat vartojamas kaip profilaktinė priemonė, tačiau jis yra mažiau veiksmingas negu MMMH.
Dekstranų infuzija gali būti taip pat veiksminga, jeigu nekyla širdies perkrovimo pavojus. Antiagregantai po operacijų patikimai sumažins tromboembolinių komplikacijų riziką tik, kai skiriama po 1000-1500 mg aspirino per dieną. Kompresinė terapija laikoma labai vertingu profilaktinės terapijos komponentu.
Veiksmingiausias profilaktinio gydymo derinys - tai heparinas arba MMMH ir kompresinė terapija.
Neurochirurgija
Čia labai svarbi kompresinė terapija, naudojant elastines spaudžiamąsias kojines ir pneumatinę kompresiją.
MMMH neurochirurgijoje yra laikomas saugiu; to negalima pasakyti apie hepariną.
Klubo sąnario endoprotezavimas
Pagrindinė profilaktikos piremonė yra MMMH. Jis čia tinkamesnis už hepariną, kurio prieš operaciją ir po jos negalima skirti daugiau kaip 5000 VV kas 12 val. Tokia heparino dozė nepakankamai patikimai apsaugo nuo giliųjų venų trombozės ir plaučių arterijos embolijos. Jei jo skiriama daugiau, kyla kraujavimo pavojus.
Minimalios geriamų antikoaguliantų dozės čia neveiksmingos. Skiriant šių antikoaguliantų iki reikiamo INR lygio (2,0 - 3,0), susiduriame su hipokoaguliacijos kontrolės sudėtingumu.
Dekstrano infuzija yra abejotino profilaktinio veiksmingumo ir susijusi su širdies perkrovimu.
Elastinių laipsniškai spaudžiančių kojinių naudojimas yra gera profilaktikos priemonė.
MMMH ir mažų dozių heparinas nedidina spinalinės hematomos pavojaus.
Kelio sąnario protezavimas
Elastinės laipsniškos spaudžiančios kojinės, pneumatinė kompresija ir MMMH - tai pagrindinės profilaktikos priemonės.
Profilaktiškai gydyti heparinais ir kompresinės terapijos metodais turi būti pradėta prieš ortopedinę operaciją ir tęsiama mažiausiai 7 dienas, kol ligonis pradės gerai judėti, ir jį bus galima gydyti ambulatoriškai.
Spinalinė anestezija, atliekant klubo ir kelio sąnario protezavimo operacijas, sumažina giliųjų venų trombozės ir plaučių arterijos tromboembolijos pavojų.
Skubios ortopedinės operacijos
Profilaktika taikoma tokia pat, kaip ir planinės ortopedinės operacijos atveju. Heparino turi būti skiriama tuoj pat, kai paaiškėja diagnozė.
Reikėtų atsiminti, kad lužusio šlaunikaulio kaklelio osteosintezė yra labai pavojinga operacija giliųjų venų trombozės ir plaučių arterijos tromboembolijos požiūriu. Tuomet be MMMH itin svarbi ir kompresinė terapija.
Bendrosios chirurgijos ir urologijos srityse nurodytos profilaktikos priemonės naudojamos tik vidutinės ir didelės rizikos pacientams.
Nėštumas
Plaučių arterijos embolija nėštumo metu ir po gimdymo vyksta 5,5 karto dažniau nei ne nėščioms moterims.
Negydant antikoaguliantais nėščiųjų, kurios serga kojų giliųjų venų tromboze, plaučių arterijos embolija įvyksta 24% atvejų.
Cezario pjūvis moteriai, turinčiai rizikos veiksnį, 9 kartus padidina trombembolijos grėsmę.
Nėštumo nutraukimas moteriai, kuri yra anksčiau turėjusi giliųjų venų trombozę, labai padidina plaučių arterijos embolijos pavojų.
Dauguma plaučių arterijos embolijų įvyksta pirmąją savaitę, išrašius gimdyvę iš ligoninės.
Kai yra buvusi giliųjų venų trombozė, plaučių arterijos embolija, randami trombofilijos veiksniai (didelės rizikos grupė), o moteris vyresnė nei 35 m. arba nutukusi, antikoaguliantų terapiją ir elastines spaudžiančiąsias kojines privalo naudoti viso nėštumo metu. Patartinos mažos heparino dozės arba MMMH.
Heparino 5000 VV švirkščiama į pilvo poodį kas 12 val. MMMH švirkščiama į pilvo poodį vieną kartą per parą. Toks profilaktikos būdas taikomas visą pirmąjį nėštumo trimestrą.
Nei heparinas, nei MMMH neprasiskverbia pro placentą ir nekenkia vaisiui.
Geriami antikoaguliantai kontraindikuotini pirmuoju nėštumo trimestru dėl galimų embriopatijų.
Antruoju trimestru geriamų antikoaguliantų galima skirti, jeigu yra kontraindikacijų heparinui.
Tačiau reikia turėti galvoje, kad antrąjį trimestrą geriami antikoaguliantai kartais sukelia motinos/vaisiaus kraujavimus. Todėl šiuo periodu geriausiai tinka MMMH.
Prieš cezario pjūvį būtina profilaktika, jeigu anksčiau buvo giliųjų venų trombozė ar plaučių arterijos embolija, arba yra nustatyta trombofilija moterims, vyresnėms nei 35 metų, taip pat nutukusioms moterims. Tuomet skiriamos mažos heparino dozės arba MMMH + kompresinė terapija.
Po gimdymo, jeigu yra minėtų rizikos veiksnių, antikoaguliantų dar skiriama 6 savaites.
Ar mažos aspirino dozės profilaktiškai veiksmingos nėščiosioms, nežinoma.
Dekstrano vartojimas nėščiosioms yra kontraindikuotinas dėl galimų anafilaksinių reakcijų. Šį vaistą galima pradėti vartoti, kai vaikas jau gimęs.
Kontraceptinius vaistus, turinčius estrogenų, reikia liautis vartoti 6 savaites prieš ginekologinę operaciją. Tačiau, jeigu šie vaistai dėl kokių nors priežasčių buvo vartojami, prieš bet kokią didesnę chirurginę, urologinę ar ginekologinę operaciją turi būti atliekama profilaktinė terapija heparinais (heparinu arba MMMH).
Substitucinė hormonų terapija paprastai taikoma moterims, kurios turi kitų rizikos veiksnių, pavyzdžiui, esti vyresnio amžiaus. Todėl moterims, vartojančioms substitucinius hormonus, prieš didesnes operacijas patariama heparinų terapija (mažos heparino dozės arba MMMH).
Terapiniai ligoniai
Ūmus miokardo infarktas
Giliųjų venų trombozės ir plaučių arterijos embolijos pavojų mažina:
heparinas, MMMH,
aspirinas arba kiti antiagregantai,
geriami antikoaguliantai.
Tiems ligoniams, kuriems gali prasideti kraujavimas, tinka tik kompresine terapija.
Smegenų infarktas (insultas)
Giliųjų venų trombozės ir plaučių arterijos embolijos pavojų mažina:
heparinas mažomis dozėmis ir MMMH,
kompresinė terapija.
Giliųjų venų trombozės gydymo principai
Giliųjų venų trombozės gydymo tikslas - sustabdyti trombo augimą, jo plitimą giliųjų venų sistemoje, skatinti fibrinolizę. Pavyzdžiui, dabartiniai gydymo metodai yra labai veiksmingi, neleidžiant trombozei plisti iš blauzdos venų į pakinklio ir šlaunies venas. Kitas gydymo tikslas - neleisti susidaryti trombams, kurie gali virsti embolais ir sukelti plaučių arterijos emboliją.
1. Gydymas antikoaguliantais
Heparinas, mažos molekulinės masės heparinas (MMMH) ir po jų sekantis ilgalaikis gydymas geriamais antikoaguliantais yra geriausias ir patikrintas giliųjų venų trombozės gydymo metodas.
Antikoaguliantų terapija, tęsiama savaitėmis ir mėnesiais po ūmios trombozės, turi tikslą užkirsti kelią potromboziniam sindromui ir jo komplikacijoms.
Pirmiausia į veną švirkščiama 5000 VV heparino (boliusas). Gydymas tęsiamas heparino infuzija 1400 VV per valandą arba apie 17 500 VV šio vaisto švirkščiama į pilvo poodį du kartus per parą.
Heparino kiekį galima apskaičiuoti ir pagal ligonio masę: pirmąją dozę į veną turi sudaryti 80 VV kg kūno masės (dažniausiai 5000 VV), o infuzuojamo heparino kiekis turi būti 18 VV/kg per valandą. Kadangi hipokoaguliacinis atsakas į hepariną nepriklauso nuo kūno masės, tai kai kuriems ligoniams infuzuojamo heparino paros dozė siekia 45 000-50 000 VV. APTT turi būti padarytas po 6 val. nuo pirmosios heparino injekcijos, paskui - vieną kartą per dieną. Tačiau sunkesnio ligonio atsparumas (rezistentiškumas) heparinui neretai esti didesnis. Todėl APTT verta daryti dažniau. APTT turi būti didesnis 1,5-2,5 kartus, negu tos gydymo neretai esti didesnis. Todėl APTT verta daryti dažniau. APTT turi būti didesnis 1,5-2,5 kartus, negu tos gydymo įstaigos APTT kontrolinė vertė (dažniausiai apie 30 sek).
Nustatyta, kad 4-5 dienų heparino kurso pakanka visais giliųjų venų trombozės atvejais, išskyrus iliofemoralinę trombozę ir plaučių arterijos trombemboliją. Iliofemoralinei trombozei gydyti heparino kursas turi būti ne trumpesnis kaip 7 dienos.
Tiek heparino infuzija, tiek ir poodinės jo injekcijos yra vienodai saugios ir veiksmingos. Mažesnės nei 15 000 VV poodinės dozės daugeliui ligonių turi nepakankamą antikoaguliacinį poveikį. Nustatyta, kad heparinas, švirkščiamas į poodį, yra veiksmingas, kai jo dozė nemažesnė kaip 17 500 VV. Tai orientacinė dozė.
Paprastai heparino injekcijų į poodį dozė parenkama pagal APTT vertę, kuri turi būti 1,5-2,5 karto didesnė už kontrolinę.
Kai esti šokas arba širdies veiklos nepakankamumas, hepariną į poodį dozuoti sunku, nes jo rezorbcija iš blogai perfuzuojamų audinių vyksta iš lėto.
Mažos molekulinės masės heparinai (MMMH) yra nė kiek nemažiau veiksmingi negu parinktos pagal APTT heparino dozės, skiriamos infuzijos arba poodinių injekcijų būdu.
Hipokoaguliacinis MMMH poveikis arba Xa aktyvumas labai tiksliai koreliuoja su kūno mase. Ši farmakokinetinė MMMH savybė yra svarbi tuo, kad MMMH galima sušvirkšti vieną arba du kartus per parą, o laboratorinė kontrolė tuomet nebūtina. Įvairių MMMH gydomosios dozes šiek tiek skiriasi.
| Generinis pavadinimas | Komercinis pavadinimas | Dozavimas |
| Tinzaparinas | Innohep | 175 anti Xa vienetų/kg 1x |
| Nadroparinas | Fraxiparine | 0,6ml 2x |
| Certoparinas | Troparin | 8000 anti Xa vienetu/kg 2x |
Visų šių vaistų švirkščiama į pilvo poodį.
Tinzaparinas (Innohep) dozuojamas taip:
| Kūno masė kg | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 |
| Dozė ml | 0,25 | 0,30 | 0,35 | 0,40 | 0,45 | 0,50 | 0,55 |
| Kūno masė kg | 65 | 70 | 75 | 80 | 85 | 90 | 95 |
| Dozė ml | 0,55 | 0,60 | 0,65 | 0,70 | 0,75 | 0,80 | 0,85 |
Tinzaparino (Innohep) buteliukuose yra po 2 ml-10000 anti-Xa TV/ml. Atidarius buteliuką, reikia suvartoti per 14 dienų. Šiuo preparatu gydoma mažiausiai 6 dienas.
Labai gera MMMH rezorbcija lemia puikų jo hipokoaguliacinį poveikį ir nereikalauja laboratorinių tyrimų, išskyrus trombocitų skaičiaus stebėjimą. Dalį sergančiųjų giliųjų venų tromboze MMMH galima gydyti namuose, nekontroliuojant APTT. MMMH daug rečiau sukelia nuo heparino priklausomą trombocitopeniją ir osteoporozę.
Geriamų antikoaguliantų (vitamino K inhibitorių) galima skirti jau pirmąją dieną kartu su heparinu, geriausiai praėjus 24 val. po infuzijos arba pirmosios poodinės injekcijos. Heparino skiriama 5 dienas. Juo gydyti baigiama, kai INR pasiekia 2,0-3,0. Geriamų antikoaguliantų sergantiesiems giliųjų venų tromboze turi būti duodama 3-6 mėn.
Jeigu geriamų antikoaguliantų vartojimui esti kontraindikacijų, tai po 5 d. heparino kurso toliau gydoma MMMH.
2. Trombolizinė terapija
Trombolizinė terapija labai sumažina plaučių arterijos embolijos ir potrombozinio sindromo grėsmę.
Trombolizinė terapija daug efektyviau padeda išsaugoti venų vožtuvus nei gydymas heparinu. Gydant iliofemoralinę trombozę, trombolizinių medžiagų dažniausiai skiriama intraveniniu sisteminiu būdu, bet ir selektyvus vartojimas šiuo atveju yra racionalus. Tuomet trombolizinės medžiagos leidžiama per kateterį tiesiai į trombą. Sisteminei trombolizei naudojamasi šia dozavimo schema:
Urokinazė
Smūginė dozė: 4 400 VV/kg sušvirkščiama į veną per keletą minučių. Palaikomoji dozė: 4 400 VV kg/val. Trukmė -12 val.
Streptokinazė
Smūginė dozė: 250 000 VV sušvirkščiama per 30 min.
Palaikomoji dozė: 100 000 VV/val., trukmė - 24 val.
r-audinių plazminogeno aktivatorius (r-tPA) - 100 mg suleidžiama į veną per 2- 7 val.
3. Venų trombektomija
Venų trombektomija daroma tuomet, kai esama kontraindikacijų trombolizei. Atlikus trombektomiją, patariama padaryti arterinę-veninę fistulę, kad venoje, kurioje pašalintas trombas, kraujas tekėtų greičiau, sumažindamas retrombozės galimybę.
Venų trombektomija reikėtų padaryti ne vėliau, kaip po 7 dienų nuo trombozės pradžios.
Venų trombektomija padeda daug geriau išsaugoti vožtuvus nei gydymas heparinu.
Po trombektomijos gera blauzdos venų veikla užkerta kelią potrombozinio sindromo atsiradimui.
Daugelyje klinikų indikacija trombektomijai yra phlegmasia coerulea dolens.
4. Apatinės tuščiosios venos (v. cava inferior) filtrai
Pagrindinės indikacijos šios venos filtrui yra nepakankamas antikoaguliantų poveikis: kartojasi plaučių arterijos embolija, plečiasi trombozė veninėje sistemoje, yra flotuojančių trombų apatinėje tuščiojoje, klubinėse ir kojų venose.
Kartais apatinės tuščiosios venos filtrai įdedami ligoniams iš karto po plaučių arterijos embolektomijos, kai yra didelis tolimesnės kojų giliųjų venų trombozės pavojus ir kontraindikacijų gydymui antikoaguliantais.
Indikacija filtrui gali būti ir kraujavimas, prasidėjęs dėl antikoaguliantų. Filtrai indikuotini ir tuomet, kai antikoaguliantų negalima duoti dėl kraujavimo pavojaus, pvz., sergant skrandžio arba dvylikapirštės žarnos opalige, po neseniai atliktos intrakranialinės operacijos, kai yra trombocitopenija ir t.t.
Heparinas
Heparinas vaisiui nekenkia. Kadangi jis pro placentą neprasiskverbia, tai vaisiui negresia ir kraujavimo pavojus.
Vitamino K inhibitoriai (genami antikoaguliantai) yra pavojingi, ypač 6-12 nėštumo savaitę, todėl nerekomenduojami. Jeigu esti kontraindikacijų heparinui, tai geriamus antikoaguliantus galima vartoti antruoju nėštumo trimestru ir trečiojo trimestro pradžioje.
Heparino terapija pradedama intravenine 5000 VV injekcija ir tęsiama švirkščiant jo 32 000 VV per parą. APTT turi viršyti kontrolinę vertę 1,8-2,5 karto. Tokia dozė skiriama 5-7 dienas. APTT privalu tikrinti 3 kartus per savaitę, vėliau - vieną kartą per savaitę. APTT turi išlikti terapinio poveikio ribose -1,8-2,5 karto viršyti kontrolinį laiką. Taip heparinu turi būti gydoma dar 4-6 savaites po gimdymo. Vėliau skiriama geriamų antikoaguliantų.
Jeigu moteris, prieš jai pastojant, buvo gydoma geriamais antikoaguliantais, tai juos vartoti reikia baigti, kai tik nėštumas nustatomas. Tuomet reikia pereiti prie poodinių heparino injekcijų kas 12 val., palaikant APTT terapinio poveikio ribose (1,5-2,5 karto turi viršyti kontrolinę vertę).
Nėščiosioms, kurios anksčiau sirgo giliųjų venų tromboze arba turėjo plaučių arterijos emboliją, švirkščiama heparino po 5000 VV į pilvo poodį kas 12 val. arba mažos molekulinės masės heparino (MMMH) vieną kartą per dieną. Kas 3-4 savaites turėtų būti atliekamas dvigubas giliųjų venų skenavimas.
Jeigu nėščioji gauna heparino po 5000 VV kas 12 val., jį būtina baigti vartoti atsiradus gimdymo veiklai. Heparino vėl galima skirti, kai pagimdžius nustojama kraujuoti.
Jeigu prieš gimdymą buvo skiriama heparino terapinėmis dozėmis (APTT 1,5-2,5 karto viršijo kontrolinę vertę), jį reikia liautis vartoti 24 val. prieš gimdymą. Po gimdymo heparino skiriama 4-5 dienas ir iškart pradedama gydyti geriamais antikoaguliantais. Hepariną baigiama vartoti, kai INR siekia 2,0-3,0.
Geriamų antikoaguliantų (orfarino) galima duoti maitinančiai krūtimi motinai, nes kūdikiui jie nepavojingi.
Mažos molekulinės masės heparinai (MMMH)
MMMH labai supaprastina nėščiosios giliųjų venų trombozės gydymą. MMMH neprasiskverbia pro placentą, todėl gali būti vartojamas viso nėštumo metu. Jo hipokoaguliacinis atsakas yra lengvai prognozuojamas. MMMH pusinės eliminacijos periodas ilgesnis nei heparino, todėl užtenka vienos arba dviejų injekcijų per parą, atsižvelgiant į tai, kokio MMMH preparato duodama.
Gydant nėščiosios giliųjų venų trombozę, po heparino injekcijos į veną ir 5-7 dienų gydymo terapinėmis heparino dozėmis galima pereiti prie MMMH.
MMMH galima pradėti vartoti ir iš karto po heparino injekcijos, skirti iki pat gimdymo, nenustojant jo vartoti ir gimdymo metu. Po gimdymo jis gali būti toliau vartojamas keletą savaičių, vėliau pereinant prie geriamų antikoaguliantų.
Jeigu geriamiems antikoaguliantams yra kokių nors kontraindikacijų, MMMH gali būti vartojami ir toliau.
Antikoaguliantai. Kompresinė terapija. Mikrocirkuliaciją gerinantys vaistai
Ligonį išrasius iš ligoninės, laikomasi šios gydymo schemos:
Antikoaguliantai
Švirkščiama MMMH į pilvo poodį vieną kartą per dieną arba pereinama prie vitamino K inhibitorių - geriamų antikoaguliantų.
MMMH galima vartoti vieną mėnesį ir ilgiau, jeigu yra kontraindikacijų geriamiems vaistams. Geriamų antikoaguliantų skiriama iki 6 mėn (INR 2,0-3,0).
Kompresinė terapija
Ši terapija tęsiama iki 2 metų nuo ūmios giliųjų venų trombozės, kaip limfostazės ir trofinės opos profilaktika.
Kompresinės terapijos būdus galima keisti. Nuo bintavimo kompresiniu bintu galima pereiti prie spaudžiamųjų kojinių. Kol kas nėra įrodyta, ar būtina kompresinė visos kojos kojinė, ar jos užtenka iki kelio.
Jeigu į gydytoją kreipėsi ligonis, turintis potrombozinio sindromo komplikacijų limfedemą, odos sukietėjimą, blauzdos opą - gydoma žemiau nurodytomis priemonėmis, t.y. kompresinė terapija, mikrocirkuliaciją gerinančiais ir vietiškai vekiančiais vaistais.
Mikrocirkuliaciją gerinantys vaistai
Tik pradėjus ligoniui vaikščioti, reikia pradėti kompresinę terapiją. Mikrocirkuliaciją gerinantys vaistai sumažina edemą, kuri vaikštant dėl padidėjusio kapiliarų pralaidumo paprastai išryškėja.
Gydymas mikrocirkuliaciją gerinančiais vaistais neturi trukti mažiau kaip mėnesį. Dvejų metų laikotarpiu patartina šių vaistų kursus kartoti keletą kartų.
Jeigu gresia trofinė opa ar ji jau susidarė, gydoma kompleksiniu būdu. Skiriama:
Ligonius reikia tirti kraujagyslių chirurgijos skyriuje, atliekant dvigubą skenavimą ir flebografiją.
Specializuotame skyriuje turėtų būti išaiškinta galimybė atlikti VENOSTAZĘ MAŽINANČIAS OPERACIJAS.
Šaltinis: V. Triponis "Giliųjų kojų venų trombozė"
