Pirminė arterinė hipertenzija

Arterinė hipertenzija yra vienas pagrindinių širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių. Pasaulio sveikatos organizacijos 2002 m. statistikos duomenimis, 30 proc. iki 65 metų amžiaus Europos gyventojų miršta nuo išeminės širdies ligos (IŠL). Epidemiologinių tyrimų duomenimis, 20-25 proc. populiacijos arterinis kraujospūdis (AKS) padidėjęs. Arterinė hipertenzija (AH) diagnozuojama 50-75 proc. 65 metų ir vyresnių žmonių. Paskaičiuota, kad iki 80 proc. IŠL atvejų galima išvengti koreguojant pagrindinius jos rizikos veiksnius.

Etiologija 

Arterinė hipertenzija - progresuojantis daugybės tarpusavyje susijusių priežasčių nulemtas širdies ir kraujagyslių sindromas, glaudžiai susijęs su funkciniais bei struktūriniais širdies, kraujagyslių, inkstų, smegenų ir kitų organų pažeidimais, sukeliantis ankstyvą ligotumą ir mirtį. AH skirstoma į pirminę (esencialinę ar idiopatinę) - kai nepavyksta nustatyti priežasties, ir antrinę, atsiradusią dėl inkstų veiklos, endokrininės sistemos, neurologinių sutrikimų ar organinės patologijos. Iš visų diagnozuotų hipertenzijų pirminė arterinė hipertenzija sudaro 92-94 proc.

Patogenezė

Aplinka. AH vystymuisi įtakos turi nemažai aplinkos veiksnių, tokių kaip druskos suvartojimas, nutukimas, alkoholio vartojimas, šeimos dydis, didelis gyventojų tankis. Manoma, kad visi šie veiksniai svarbūs AKS didėjimui senstant Vakarų šalyse, nes neturtingose šalyse AKS senstant mažėja.

Jautrumas druskai. Iš visų aplinkos veiksnių didžiausias dėmesys skiriamas druskos suvartojimui. Apie 60 proc. AH sergančių ligonių AKS yra susijęs su suvartotu druskos kiekiu. Jautrumo druskai priežastys gali būti įvairios - tai ir pirminis aldosteronizmas, abipusė inkstų arterijos stenozė, parenchiminės inkstų ligos, taip pat įtakos gali turėti ir suvartojamas chloridų, kalcio kiekis.

Renino vaidmuo. Reninas yra jukstaglomerulinėse inkstų ląstelėse išskiriamas fermentas ir neigiamu grįžtamuoju ryšiu susijęs su aldosteronu. Renino sekrecija priklauso nuo daugybės veiksnių, tačiau labiausiai - nuo organizmo skysčių tūrio bei jo pokyčių, atsižvelgiant į suvartotą natrio kiekį. Veikiant reninui, susidaro veiklus angiotenzinas II, kuriam veikiant, audinių taikinių atsakas priklauso nuo suvartotų elektrolitų kiekio. Mažiau suvartojant natrio, padidėja antinksčių atsakas ir sumažėja kraujagyslių atsakas į angiotenziną, suvartojant daug natrio, gaunamas priešingas poveikis. Nustatyta, kad AH sergantiems žmonėms renino aktyvumas plazmoje skiriasi labiau nei žmonėms, kurių AKS normalus.

Rezistentiškumas insulinui. Manoma, kad rezistentiškumas insulinui ir/ar hiperinsulinemija gali būti susiję su padidėjusiu AKS. Rezistentiškumas insulinui yra vienas iš metabolinio sindromo, kuriam dar būdinga pilvinis nutukimas, dislipidemija ir padidėjęs AKS, požymių. Nors nemažai daliai žmonių, sergančių AH, nustatomas ir rezistentiškumas insulinui, nėra visai aišku, ar šios būklės yra tikrai susijusios. Yra keletas mechanizmų, kuriais hiperinsulinemija galėtų didinti AKS. Visų pirma, hiperinsulinemija sukelia natrio sulaikymą inkstuose bei padidina simpatinės nervų sistemos aktyvumą. Kitas galimas mechanizmas yra kraujagyslių lygiųjų raumenų hipertrofija dėl mitogeninio insulino veikimo. Trečia, insulinas modifikuoja jonų transportą pro ląstelių membraną, todėl gali padidėti kalcio koncentracija citoplazmoje kraujagyslių ar inkstų audinyje.

Genetinės priežastys. Genetinis polinkis svarbus pirminės AH patogenezei. Manoma, kad net iki 30 proc. pirminės AH yra susijusi su genetiniu paveldėjimu. Dauguma tyrimų patvirtina nuomonę, kad paveldėjimas yra daugiaveiksnis ir kad keletas skirtingų genetinių defektų fenotipiškai pasireiškia padidėjusiu AKS.

Veiksniai, keičiantys pirminės hipertenzijos prognozę

Ligos prognozė priklauso nuo amžiaus, rasės, lyties, rūkymo, alkoholio vartojimo, cholesterolio koncentracijos serume, gliukozės tolerancijos sutrikimo bei kūno svorio. Kuo jaunesniame amžiuje pirmą kartą diagnozuojama hipertenzija, tuo labiau sutrumpėja gyvenimo trukmė, jei ji negydoma. Iki menopauzės moterims hipertenzija pasireiškia daug rečiau nei to paties amžiaus vyrams ar moterims po menopauzės, tačiau moterims, sergančioms AH, kitų širdies ir kraujagyslių ligų rizika yra tokia pat, kaip ir vyrams. Nuolatinis hipertenzijos palydovas yra prisidėjusi aterosklerozė. Tad nenuostabu, kad aterosklerozės vystymąsi lemiantys nepriklausomi rizikos veiksniai (padidėjęs cholesterolio kiekis serume, gliukozės tolerancijos sutrikimas, rūkymas), neatsižvelgiant į amžių, lytį ar rasę, labai padidina mirštamumą dėl hipertenzijos padarinių. Nenuginčijama, kad tarp nutukimo ir AKS yra teigiama sąsaja. Žmonės, kurių kraujo spaudimas anksčiau buvo normalus, priaugę svorio, dažniau suserga hipertenzija, o sulieknėjus nutukusiems žmonėms, kurie serga hipertenzija, AKS sumažėja. Hipertenzijos neigiamą prognozę lemiantys rizikos veiksniai nurodyti 1 lentelėje.

Natūrali arterinės hipertenzijos eiga

Kadangi AH yra heterogeninė liga, jos eigai įtakos turi ir kiti veiksniai, ne tik AKS dydis. Širdies ir kraujagyslių ligų rizika esant tam pačiam AKS gali skirtis iki 20 kartų, tai priklauso nuo kitų kartu esančių rizikos veiksnių. Nors esama išimčių, tačiau daugumai negydomų AH sergančių suaugusiųjų bėgant laikui AKS didėja. Negydoma AH gyvenimo trukmę sumažina 10-20 metų, paprastai dėl sustiprėjusio aterosklerozės progresavimo. Net ir tiems žmonėms, kurie serga nesunkia AH ir kuriems nėra organų taikinių pažeidimo, jei nebus gydomi, po 7-10 metų yra didelė sunkių komplikacijų rizika. Maždaug 30 proc. pasireikš su ateroskleroze susijusių komplikacijų, daugiau kaip pusei bus organų taikinių pažeidimas (kardiomegalija, širdies nepakankamumas, retinopatija, cerebrovaskulinių pažeidimų, inkstų nepakankamumas), sukeltas pačios hipertenzijos.

Gydymas

Visų pirma individualiai įvertinama rizika kiekvienam pacientui susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis. Būtina atsižvelgti į šeimos anamnezę, kraujo spaudimo lygį, dabar veikiančius rizikos veiksnius, tokius kaip rūkymas, nutukimas, amžius, vyriška lytis ir pan., įvertinti cukrinio diabeto riziką, kuri varijuoja nuo mažos (neveikia nei vienas rizikos veiksnys) iki didelės (yra daugiau nė trys rizikos veiksniai). Įvertinti organų taikinių pažeidimo laipsnį (hipertenzinė nefropatija, kardiopatija, hipertenzinė smegenų liga) ar diabetą - esant didelei rizikai kiti rizikos veiksniai nebeturi įtakos.

Visi ligoniai, kuriems kelis kartus nustatomas diastolinis AKS>90 mmHg ar sistolinis AKS>140 mmHg, turėtų būti gydomi, nebent yra rimtų kontraindikacijų. Vyresni nei 65 m. amžiaus pacientai, kuriems yra tik izoliuota sistolinė AH, taip pat turėtų būti gydomi. Ligoniai, kurie serga aterosklerozine kraujagyslių liga ar cukriniu diabetu ir kurių diastolinis AKS yra 85-90 mmHg, taip pat turėtų būti gydomi. Nėra vieningos nuomonės, ar reikia gydyti vadinamąją „balto chalato" hipertenziją. Vieni mano, kad žmonėms, kuriems AKS padidėja dėl nerimo gydytojo kabinete, AKS gali padidėti ir esant kitoms stresinėms aplinkybėms. Tačiau bendra kardiovaskulinių įvykių rizika šiems pacientams nėra žinoma.

Koks yra tikslinis AKS? Anksčiau buvo manoma, kad optimalus AKS yra <140/90 mmHg. Tai galioja ir dabar diabetu nesergantiems pacientams, kadangi HOT (angl. Hypertension Optimal Treatment) tyrimo metu buvo nenustatyta reikšmingo širdies ir kraujagyslių ligų rizikos skirtumo tarp tų diabetu nesergančių pacientų, kuriems buvo pasiektas tikslinis AKS<80 mmHg, ir tų, kuriems <90 mmHg. Tačiau tai negalioja diabetu sergantiems pacientams. UKPDS (angl. U.K. Prospective Diabetes Study) tyrimo metu nustatyta, kad diabetu sergantiems pacientams, kuriems pavyko AKS sumažinti iki 144/82 mmHg, kardiovaskulinių įvykių rizika buvo reikšmingai mažesnė nei tiems, kurių AKS buvo 154/87 mmHg. HOT tyrimo metu atskirai išanalizavus diabetu sergančių pacientų duomenis, gauti panašūs rezultatai. Svarbu, kad, atliekant šiuos tyrimus, nenustatyta padidėjusios rizikos dėl pernelyg didelio AKS sumažinimo. Taigi tikslinis AKS diabetu sergantiems ligoniams yra <130/85, tiesa, manoma, kad atliekamų naujų tyrimų rezultatai šią ribą gali dar labiau sumažinti. Nors galutinai dar nėra įrodyta, tačiau toks pat tikslinis AKS (<130/85 mmHg) yra rekomenduojamas ir žmonėms, kuriems jau yra organų taikinių pažeidimų, taip pat jauniems ir vidutinio amžiaus pacientams, atsižvelgiant į kitus kartu esančius rizikos veiksnius.

Nemedikamentinės priemonės

Nemedikamentinės priemonės rekomenduojamos visiems AH sergantiems ligoniams, taip pat tikriausiai ir žmonėms, kuriems nustatytas labilus AKS padidėjimas. Šios nemedikamentinės priemonės apima streso sumažinimą, mitybos pokyčius, reguliarų fizinį aktyvumą, svorio mažinimą (jei reikia), kitų rizikos veiksnių, susijusių su aterosklerozės vystymusi, mažinimą. Nors paprastai neįmanoma visiškai išvengti streso, tačiau pacientams reiktų patarti vengti nereikalingos įtampos, kraštutiniais atvejais net rekomenduojama keisti darbo pobūdį ar gyvenseną. Yra duomenų, kad įvairios atsipalaidavimo metodikos padeda sumažinti AKS.

Pagrindiniai mitybos pokyčiai apima tris aspektus. Pirma, suvartojamos druskos sumažinimas. Nustatyta, kad, sumažinus suvartojamo natrio kiekį iki 75 mEq per dieną, sistolinis AKS vidutiniškai sumažėja 5 mmHg, o diastolinis - 2,6 mmHg. Praktiškai rekomenduojama sumažinti valgomosios druskos (NaCl) kiekį iki 5 g per dieną, to galima pasiekti papildomai nesūdant jokio gaminamo valgio. Manoma, kad AKS mažinti gali padėti daug kalio ir kalcio turintis maistas. Antra, maisto kaloringumą būtina sumažinti pacientams, kurie turi antsvorio. Trečia, rekomenduojama sumažinti cholesterolio ir sočiųjų riebalų rūgščių suvartojimą, kadangi tai gali padėti išvengti aterosklerozės komplikacijų.

Medikamentinis gydymas

Medikamentinio gydymo tikslas yra, skiriant antihipertenzinių vaistų, po vieną ar deriniais, pasiekti optimalų AKS su mažiausia šalutinių poveikių rizika. Idealu būtų skirti tokio vaisto, kuris patogeneziškai veiktų padidėjusį AKS sukėlusią priežastį. Kadangi patogenezinės priežastys dažniausiai kol kas nežinomos, tai vaistų paprastai skiriama empiriškai, atsižvelgiant į efektyvumą, saugumą, poveikį gyvenimo kokybei, gydymo laikymąsi, vartojimo patogumą, kainą. Vaisto pasirinkimo, atsižvelgiant į gretutines ligas, rekomendacijos nurodytos 2 lentelėje. Europos hipertenzijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos rekomendacijose pateikiama keletas pastabų dėl vaistų skyrimo:

  • Pradėti nuo vaisto, kuris ne tik bus veiksmingas, bet ir nepasunkins gretutinių ligų bei būklių.
  • Pradėti nuo vaisto, kurį, tikėtina, pacientas toleruos geriausiai. Ilgalaikis gydymo laikymasis yra susijęs su pirmo vaisto efektyvumu ir toleravimu.
  • Mažos ir vidutinės rizikos pacientams pradėti gydymą mažomis dozėmis ir, jei tikslinis AKS nepasiektas, dozę didinti nedaug.
  • Pridėti papildomai kitos klasės vaisto, jei nepavyksta pasiekti tikslinio AKS skiriant vidutines pirmojo vaisto dozes.
  • Beveik visais atvejais pridėti diuretiko, jei jau yra skiriama dviejų kitų klasių vaistų.
  • Tiazidinių diuretikų skirti mažomis dozėmis, pvz., ≤25 mg/p. hidrochlortiazido.
  • Didelės rizikos grupės pacientus rekomenduojama pradėti gydyti mažų dozių vaistų deriniu: pvz., diuretiko ir β adrenoreceptorių blokatoriaus (BAB) ar AKF inhibitoriaus ar angiotenzino receptorių blokatoriaus deriniu arba kalcio kanalų blokatoriaus ir BAB ar AKF inhibitoriaus deriniu. 

Šios rekomendacijos yra tinkamos didžiajai daliai pacientų, tačiau reikalingas lankstus požiūris, nes kiekvienas žmogus gali individualiai reaguoti į tam tikrą vaistą ar vaistų derinį. Pacientams, kuriems skiriama keletas vaistų, suradus tinkamą vaistų derinį, galima paskirti tą patį derinį vienoje tabletėje ir taip palengvinti vaisto vartojimą bei kartu ir paskirto gydymo laikymąsi.

Ypatingos pacientų grupės

Išskiriamos kelios pacientų, sergančių AH, kuriems reikalingas ypatingas dėmesys, grupės. Tai ligoniai, sergantys inkstų ligomis, koronarine širdies liga, cukriniu diabetu, taip pat reprodukcinio amžiaus moterys bei vyresni pacientai.

Inkstų ligos

AKS mažinant AH ir inkstų nepakankamumu sergantiems ligoniams pradžioje dažnai gali padidėti kreatinino koncentracija serume. Šis pokytis neatspindi struktūrinio inkstų pažeidimo progresavimo, todėl gydymo nutraukti nereikėtų. Kaip tik tęsiamas gydymas bei AKS sumažinimas iki tikslinio dydžio galiausiai gali sumažinti ir kreatinino koncentraciją. Tačiau, jei kreatinino koncentracija didėja gydant AKF inhibitoriumi, reikėtų vertinti atsargiau, nes ligoniui gali būti abipusė inkstų arterijos stenozė. Tokiu atveju inkstų funkcija blogės, kol bus skiriama AKF inhibitoriaus. Taigi AKF inhibitorių pacientams, kuriems pasireiškia inkstų funkcijos nepakankamumas, turėtų būti skiriama atsargiai bei tris savaites pradžioje dažnai (kas 4-5 dienas) sekami inkstų funkcijos žymenys. AKF inhibitoriai ir angiotenzino receptorių blokatoriai yra kontraindikuotini ligoniams, sergantiems abipuse inkstų arterijos stenoze, tačiau šių vaistų reikėtų skirti esant vienos pusės inkstų arterijos stenozei, taip pat pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu.

Koronarinė širdies liga

BAB yra svarbūs mažinant mirtingumą po miokardo infarkto bei gydant krūtinės anginą, todėl yra skirtini ligoniams, sergantiems išemine širdies liga. Taip pat šiems ligoniams yra naudingi ir AKF inhibitoriai, ypač jei kartu yra ir kairiojo skilvelio funkcijos nepakankamumas.

Cukrinis diabetas

Cukriniu diabetu ir AH sergančius pacientus gydyti sudėtinga todėl, kad dažniausiai reikia keleto vaistų tiksliniam AKS pasiekti, o antihipertenziniai vaistai gali turėti neigiamą poveikį gliukozės apykaitai. 2 tipo cukriniu diabetu sergantiems ligoniams pirmos eilės vaistai turėtų būti AKF inhibitoriai ir angiotenzino receptorių blokatoriai. Nėra nustatyta, kad šie vaistai turėtų neigiamą poveikį gliukozės arba lipidų apykaitai, be to, šie vaistai mažina diabetinės nefropatijos išsivystymo riziką.

AKF inhibitoriai arba nekeičia, arba teigiamai veikia gliukozės metabolizmą ir jautrumą insulinui tiek diabetu sergantiems, tiek ir juo nesergantiems pacientams, kurių kraujo spaudimas yra padidėjęs. Kelių tyrimų, lyginusių skirtingų AKF inhibitorių veikimą, rezultatai parodė, kad, nors visi jie šiek tiek pagerina gliukozės ir lipidų metabolizmą, tačiau lisinoprilio teigiamas poveikis buvo stipriausias. Be to, įrodyta, kad, skiriant lisinoprilio 2 tipo diabetu ir AH sergantiems pacientams, sumažėja albumino ekskrecija ir mikroalbuminurija, taip pat retinopatijos vystymasis.

Angiotenzino receptorių blokatoriai yra naujausia antihipertenzinių vaistų klasė, pasižyminti ne tik efektyviu AKS mažinančiu poveikiu, bet ir metaboliniu veikimu. Eprosartanas, naujas šios klasės vaistas, pasižymi maža sąveikos su kitais vaistais tikimybe, nes jo metabolizme nedalyvauja citochromo P450 sistema. Todėl jis gali būti naudingas daug vaistų vartojantiems pacientams. Eprosartanas veiksmingai sumažina ne tik diastolinį, bet ir sistolinį AKS, taip pat efektyviai sumažina pulsinį spaudimą, be to, yra gerai toleruojamas bei turi antiaterosklerozinį poveikį. Eprosartanu gydant sergančiuosius AH ir 2 tipo cukriniu diabetu, daugumai pacientų ne tik pasiekiamas tikslinis AKS, bet ir sumažėja insulino koncentracija nevalgius bei rezistentiškumas insulinui.

Šiuo metu tikslinis AKS diabetu sergantiems pacientams rekomenduojamas <130/85 mmHg, tačiau atsiranda nuomonių, kad jį reiktų dar labiau sumažinti - iki 130/80 mmHg. Paprastai AH ir cukriniu diabetu sergančiam pacientui pasiekti tikslinį AKS prireikia bent trijų vaistų derinio.

Reprodukcinio amžiaus moterys

Prieš keletą metų dažna endokrininės kilmės AH priežastis buvo estrogenų turinčių geriamųjų kontraceptikų vartojimas. Tačiau naujesni tyrimai parodė, kad dabar taip nebėra, greičiausiai dėl mažesnio estrogeno kiekio naujuose geriamuosiuose kontraceptikuose. Jei šiuos vaistus geriančioms pacientėms išsivysto AH, tai greičiausiai dėl renino-angiotenzino-aldosterono sistemų aktyvinimo. Estrogeninis geriamųjų kontraceptikų komponentas stimuliuoja renino substrato angiotenzinogeno gamybą kepenyse, todėl padidėja angiotenzino II susidarymas bei atsiranda antrinis aldosteronizmas. Iš tiesų tik mažam skaičiui moterų, vartojančių geriamųjų kontraceptikų, AKS padidėja >140/90 mmHg, daugiau kaip pusei jų AKS normalizuojasi nutraukus geriamųjų kontraceptikų vartojimą.

Vyresni pacientai

Vyresnių nei 65 metų, o ypač vyresnių nei 75 metų pacientų, sergančių AH, gydymas yra tam tikras iššūkis gydytojui. Keletas klinikinių tyrimų parodė, kad vidutinėmis antihipertenzinių vaistų dozėmis gydant vyresnio amžiaus pacientus, tiek vyrus, tiek moteris, labai sumažėja insulto rizika. Tai nepriklauso nuo to, ar pacientui yra padidėjęs ir sistolinis, ir diastolinis AKS, ar tik izoliuota sistolinė hipertenzija. Tačiau neaišku, kiek šie rezultatai gali būti ekstrapoliuojami ir taikomi visiems vyresnio amžiaus žmonėms, kadangi tyrimuose dalyvavo gretutinėmis ligomis nesergantys pacientai, o realiam gyvenime dauguma vyresnių žmonių serga kokiomis nors gretutinėmis ligomis. Todėl gydant vyresnius žmones reikalingas individualus požiūris ir gydymo parinkimas.  

Updated 22 rugpjūčio 2012